刑事自诉状
自诉人：（姓名、性别、出身年月日、家庭住址、工作单位、身份证号码、联系电话）
被告人：（同上）
案由：（列明案件罪名）
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
此致
XXXXXX人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日
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